Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Nedir?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Mevzuat Dayanakları

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS)’nın ülkemizdeki tarihçesine bakıldığında, 5510 sayılı Kanunun 98 inci maddesinde “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” ve “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” seklinde bir düzenleme yapılmıştır.

Daha sonrasında, SGK’nın 2012/25 sayılı Genelgesi ile "Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası" ile ilgili düzenlemeler yapılmış olup, 23 Ekim 2013 tarihli Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 18 inci maddesinde de konuyla ilgili düzenlemeye gidilmiştir.

Buna göre, Türkiye Cumhuriyeti Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında işçi, memur ve Bağ-Kurlu iseniz, Avrupa’da uzun yıllardır devlet destekli olarak uygulanan ve ülkemizde de ilk olarak 5510 sayılı Kanunun 98 inci maddesinde yer verilen, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) yaptırarak yüksek kalitede sağlık hizmeti alma imkanına sahip olabilirsiniz.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Karşıladığı Giderler

Eğer tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi iseniz Türkiye’nin tüm şehirlerinde, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) anlaşması kapsamındaki hekimlerde ve anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında sağlık hizmetinden faydalanabilirsiniz.

Ayrıca  ayakta ve yatarak her türlü muayene, tetkik ve tedavi giderleriniz için geriye kalan fark ücretini sizin yerinize sigorta şirketiniz poliçenizin teminat limit ve ödeme yüzdesi kapsamında öder. Bu sigorta ile sahip olacağınız sağlık hizmeti olanaklarını biraz daha açalım:

a-Muayene, Tetkik, Görüntüleme ve Yatarak Tedavi Giderleri

Hastanede yatış gerçekleşmeden ayakta yapılan doktor muayenesi, röntgen, laboratuvar tetkikleri ve ileri tanı yöntemleri için ödemeniz gereken ek giderler, SGK ile anlaşmalı özel hastanede sigortalının yatış tarihinden taburcu tarihine kadar ameliyatlı veya ameliyatsız olarak yapılan yatarak tedaviler,

b-Kanser Tedavisi ve Diyaliz Giderleri

Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz tedavileri ve ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmadan kemoterapi, radyoterapi ile diyaliz tedavi giderleri,

c-Yatarak Tedavinin Devamı Niteliğinde Evde Tıbbi Tedavi Giderleri

Sigorta şirketi tarafından onaylanması koşuluyla, sigortalının yatarak tedavisi sonrasında, tedaviyi yürüten doktorun evde uygulanmasını istediği tıbbi tedavi planı, sigortalının hastaneden taburcu edilirken, taburcu olduğu tarihten itibaren sağlık personeli tarafından uygulanan tıbbi evde bakım hizmeti giderleri,

d-Tedavinin Devamı Niteliğindeki Ortopedik Araç ve Sarf Malzemeleri

sigortalılık süresi içerisinde oluşan bir kaza veya hastalık nedeniyle sigortalıya uygulanan tedavinin devamı olup, vücuda dışarıdan destek olması amacıyla ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, mobil, kişiye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanlık, korse, boyunluk, dizlik, bileklik, dirseklik, kol askısı, oturma simidi, rom walker, walker, koltuk değneği, alçı terliği, ürostomi torbası, kolostomi torbasın gibi tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisi için  kullanılan örtücü malzemeler ile hastanede yatarak gerçekleşen veya evde bakım sırasında kullanılan ürostomi torbası, kolostomi torbası ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan yara örtücü malzeme ücretleri,

e-Fizik Tedavi Uygulamaları ve Protezlere Ait Giderler

Fiziktedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, uzman hekim tarafından tedavi planı düzenlenmesi durumunda, ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın meydana gelen tedavi ücretleri, sigorta yaptıranın sigortalı olduğu süre içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda kaybedilen uzvunu yerine koyma amacıyla takılan protezler ile bu protezlerin bakımları için gereken giderler,

f-Doğum ve Doğum Komplikasyonlarına Ait Giderler

Bekleme süreleri ve teminat hak edişleri tamamlamaları koşuluyla kadın sigortalıların normal doğum, sezaryen doğum, doğum ve hamilelikte yaşanacak komplikasyonlar ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavilere ait ek giderler,

g-Daha Donanımlı Bir Hastaneye Nakil Giderleri

Sigortalının hayatını tehdit eden acil durumda yerinde müdahale ve/veya en yakın uygun sağlık donanımına sahip hastaneye; sigortalının tedavisinin gerçekleştiği hastanede uygun sağlık ekipmanı olmaması durumunda bedensel zarar ve hastalığa göre daha uygun ekipmanlı bir hastaneye, gereken gözetim altında kara ambulansı ile nakil giderleri, sigorta poliçesi teminat kapsamındaki limit ve ödeme yüzdesine göre karşılanır.

h-Asistans Hizmet Giderleri

Bu sigortayı yaptırarak sigorta şirketinizin sizlere sunacağı asistans hizmetlerinden yararlanabilirsiniz. Aşağıda bu hizmetlere ait örnekler vardır. 

Diyetisyen paketi: Anlaşmalı sağlık kuruluşunda diyetisyen hizmetini yılda 1 defaya mahsus olmak üzere ücretsiz olarak sigortalı yararlanabilir. İlk görüşme ücretsiz, sonraki randevularda indirimli olarak yararlanılabilir.

Diş sağlığı paketi: Diş hekimi muayenesi, diş temizleme ve diş röntgen filmi çekimini içerir.

Psikolojik gelişim ve destek hizmetleri paketi: Telefon ile başvuran sigortalının ilk görüşmesi telefonla ve/veya yüz yüze görüşme hizmeti ücretsiz sağlanacaktır. Gerekli görmesi durumunda ilk seanstan sonraki seanslarda indirim uygulanacaktır.

 Check-up paketi: Tek yönlü akciğer grafisi, EKG, 18 parametreli tam kan sayımı, tam idrar testi, sedimantasyon, açlık kan şekeri ölçümü ve total kolesterol tanı testini içerir.

Diğer taraftan alacağınız asistans hizmetleri şirketten şirkete veya poliçeden poliçeye değişebilmektedir. Bu sebeple poliçenizi yaptırmadan önce acentenizden ya da bir tamamlayıcı sağlık sigortası uzmanından ücretsiz danışmanlık alarak poliçenize hangi asistans hizmetlerinin dahil olduğu öğrenebilirsiniz. 

Tamamlayıcı Sağlık  Sigortasından Yararlanma Koşulları

Öncelikle yaptırmış olduğunuz tamamlayıcı sağlık sigortasından faydalanabilmek için özel bir sağlık kuruluşuna gittiğinizde dikkat etmeniz gerekenler; baş vurduğunuz sağlık kuruluşunun SGK ile anlaşmalı olan bir sağlık kuruluşu (Hastane, laboratuvar, fizik tedavi merkezi) olması, hizmet alacağınız branşın SGK ile anlaşmalı olması ve ayrıca işlemlerinizi gerçekleştiren doktorun da SGK ile anlaşmalı olması gerekmektedir.

SGK yasası gereği sigortalıların özel hastanelerde ödemesi zorunlu olan doktor muayene fark ücreti tamamlayıcı sağlık sigortasına konu edilememektedir. Bu sebeple bu fark ücreti  yasa gereği sağlık hizmeti almak isteyenden alınmaktadır.  Bugün için bu tutar 15 TL olup SGK tarafından değiştirilme hakkı saklıdır. TSS kapsamında sağlık hizmeti almak isteyenlerin bu ücret dışında bir katılım bedeli ödemeleri söz konusu değildir. Yani eğer Tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırdı iseniz siz sadece 15 TL’lik katılım payı ücreti ödersiniz. Geri kalan tüm muayene, tetkik, tedavi ve benzeri gider farkları sigorta şirketiniz tarafından sizin adınıza karşılanır.

Örneğin SGK ile anlaşmalı özel bir hastaneye gittiniz, kardiyoloji bölümünde 15 TL katılım payını ödedikten sonra kafanızda birçok soru işaretiyle birlikte hekimle görüştünüz, muayene, EKG, kan ve diğer tahlil ve tetkikler derken karşınıza 2000 TL civarında bir fatura çıktı bu durumunda fatura bedelinin 1000 TL’lik kısmını SGK kapsamında olduğunu farz edelim. Geriye kalan kısmı eğer tamamlayıcı sigorta yaptırdıysanız sizin yerinize sigorta şirketi ödeyecek ve cebinizden herhangi bir ücret çıkmayacaktır. Bu konuda güncel özel hastanelerdeki fark ücretlerini gösteren aşağıdaki linki incelemenizi önerir, Tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmanızı önemle tavsiye ederiz.

Özel hastane fark ücretlerin hesaplamak için Ilave Ucret Hesaplama Ekranı (sgk.gov.tr) linkini kullanabilirsiniz.

Son olarak konuyu özetlemek gerekirse, TSS, özel hastanelerde, muayene, tahlil, tetkik, yatış ve ameliyatlar gibi sağlık kuruluşu hizmetlerinin fark ücretlerini karşılamaktadır. Ancak ilaç harcamalarının TSS teminat kapsamında karşılanmadığı unutulmamalıdır.

Kimler Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yaptırabilir?

a-0-65 Yaş Arası Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşları

Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı olan, SGK sigorta kapsamındaki 0 ile 65 yaşları arasında her birey Tamamlayıcı Sağlık Sigortası yaptırabilir. Bazı şirketler 65 ile 80 yaş arasını da Tamamlayıcı sağlık sigortası yapmaktadır. Ancak genel uygulama 0-65 yaş arası şeklindedir.

18 yaş altı çocukların Genel Sağlık Sigortası (GSS) devlet tarafından ödenmektedir. Bu nedenle 18 yaş altı çocuklara da tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırılabilir. Ayrıca, 18 yaş ve üzeri kadınlar ise doğum teminatlı sigorta yaptırabilirler.

b-Genel Sağlık Sigortası Primi Ödeyenler

Sosyal güvenlik kurumu çatısı altında olmayanlar ise yasa gereği tamamlayıcı sağlık sigortası yaptıramazlar. Ancak SGK’sı aktif olmayan kişilerin de genel sağlık sigortası (GSS) primlerini dışarıdan ödeyerek de tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırması mümkündür.

c-Geçirilmiş Önemli Hastalığı Olmayanlar

Diğer bir konu ise geçirilmiş hastalıklarla ilgilidir. Buna göre, tedavisi sonuçlanmış bile olsa yeniden tekrar etme olasılığı olan hastalıklarda ya da hastanın başka bir hastalığa neden olabilecek konulmuş bir tanısı olması durumunda ilgili hastalık ve başka bir rahatsızlığa neden olabilecek rahatsızlık teminat dışı bırakılarak sigorta yapılır ya da hasta hiç sigortalanmaz.

d-SGK Kapsamındaki Yabancı Uyruklular

SGK’dan faydalanan Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı olmayan yabancı uyruklu bireyler de tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilirler. Sigorta yaptıran evli ise aynı poliçeye eşini ve çocuklarını dahil edebilir. Sigortalı bekar ise anne ve babasını aynı poliçeye dahil ettirebilir. Ancak ileri yaşlı anne ve babanın sigortaya dahil edilmeden önce sigorta şirketi ile görüşülmesi gerekmektedir.

Sonuç olarak, yüksek kalitede sağlık hizmeti almak sizin de hakkınız. Şimdi, sağlığınız yerindeyken, kendinize yatırım yaparak ve oldukça makul bir bedel ödeyerek Tamamlayıcı Sağlık Sigortası yaptırmanız son derece faydanıza olacaktır.

Sağlığınız yerinde iken ve makul bir bedel karşılığında yaptıracağınız bu sigorta ile beklenmedik bir anda yakalanabileceğiniz, tedavisi zor bir hastalığın uzun süreli ve tedavisinin son derece maliyetli olması durumunda, konusunda uzman bir hekim ve tam donanımlı bir hastanede hiçbir fark ücreti ödemeden sağlık hizmeti alabileceksiniz.

TSS sayesinde yüksek sağlık giderlerinden kurtulacak, hiçbir ek ücret ödemeden tedavi gördüğünüz sağlık kuruluşundan ayrılabileceksiniz. Ayrıca özel sağlık sigortasının bir türü olması nedeniyle, TSS yaptırarak gelir vergisi ve SGK mevzuatındaki istisna hükümlerinden de yaralanabilirsiniz. Sonuç olarak yaptıracağınız sağlık sigortasından hem sağlığınız hem de bütçeniz karlı çıkacak.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Poliçe Fiyatı Hesaplama

farkibizden.com web sitemizden;

  • Konusunda uzman sigortacılık uzmanlarımızdan tüm sağlık sigortaları hakkında ücretsiz detaylı bilgi alabilir,
  • Sağlık sigortası yaptırmak istediğiniz sigorta şirketlerinin Anlaşmalı Olduğu Sağlık Kurumlarını tek tıkla web sitemiz üzerinden görebilir,
  • 10 un üzerinde firmaya ait tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatlarına anında ulaşabilir,
  • Özel Sağlık Sigortaları, Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları, Yabancı Sağlık Sigortası ve Seyahat Sağlık Sigortaları hakkında detaylı bilgi ve fiyat teklifi alabilir,
  • Sadece, yaş, cinsiyet ve yaşadığınız il seçeneklerini girerek, 10 üzerindeki seçkin firmadan yaptırmak istediğiniz tamamlayıcı sağlık sigortasına ait yaklaşık fiyatları görebilir,
  • Yaptırmak istediğiniz sağlık sigortasına ait karşılaştırmalı gerçek fiyatları görmek için ise web sitemizdeki “Fiyat Teklifi Al” formlarını doldurup bize gönderebilirsiniz. Formlarınız bize ulaştıktan sonra en kısa süre için de size birlikte çalıştığımız 10’un üzerinde seçkin firmanın size özel olarak hazırladığı karşılaştırmalı fiyat tekliflerini görebileceksiniz.
  • Tüm bunların ötesinde sağlık sigortaları ile ilgili her konuda bizden web sitemizde bulunan Whatsapp, Telefon ve Görüntülü Görüşme kanalları ile çekinmeden ücretsiz canlı danışmanlık hizmeti alabilirsiniz.

Unutmayın! Sağlık Sigortası teknik bir konudur ve hangi sağlık sigortası ürününü alacak olursanız olun öncelikle web sitemizde bulunan görüntülü, sesli ve yazılı interaktif iletişim kanallarını kullanarak konusunda uzman Tamamlayıcı Sağlık Sigortası temsilcilerimizden çekinmeden "canlı danışmanlık" almanızı tavsiye ederiz.

Karşılaşabileceğiniz tüm sağlık harcamalarının Özel Hastane farkı bizden, sağlıklı ve mutlu bir hayatın keyfini sürmek de sizden olsun…