Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Durum ve Hastalıklar

Günümüz sağlık hizmeti koşullarında tamamlayıcı sağlık sigortası oldukça önemli bir araç haline geldi. Ülkemizde; sayısı, imkanları, hizmet kalitesi son derece üst seviyelere çıkmış birçok özel sağlık kuruluşu bulunuyor. Bu konuda dünya standartlarının üzerinde imkan ve kabiliyete sahip özel sağlık kuruluşunun sayısı bir hayli fazla. Tam bu noktada “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” her kesimden, her bütçeden insanın bu kalitedeki sağlık hizmetinden faydalanmasına imkan veren bir araca dönüştü. Birçok gelir seviyesinden sigortalı oldukça uygun koşullarla yaptırabildiği tamamlayıcı sağlık sigortası sayesinde dünya standartlarındaki özel sağlık kuruluşlarından sağlık hizmeti alabilir durumdadır. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası poliçenizden en yüksek verimi alabilmek için sigorta kapsamında olan ve olmayan durumları çok iyi bilmeniz gerekiyor. Çünkü bazı durumlarda hiç tahmin etmeyeceğiniz sağlık işlemleri özel koşullarla poliçenize dahil edilmiş olabileceği gibi, yine sizin için önemli olabilecek bazı sağlık işlemleri poliçe kapsamına dahil edilmemiş olabilir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları Neleri Kapsar?

Tamamlayıcı sağlık sigortası, sigorta poliçenizin başlangıç tarihinden itibaren ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklara ilişkin sağlık giderlerini güvence altına alan bir sigorta türüdür. Tamamlayıcı sağlık sigortasının iki ana teminatı bulunmaktadır. Bunlar; Yatarak Tedavi Teminatı ve Ayakta Tedavi Teminatıdır.  Özel koşullarla düzenlenen doğum teminatı için ise https://farkibizden.com/tamamlayici-saglik-sigortasi-dogum-paketi-gebelik-kapsamli-tss/ yazımıza göz atabilirsiniz. Şimdi bu teminat türleri (Yatarak Tedavi Teminatı ve Ayakta Tedavi Teminatı) hangi sağlık işlemlerini kapsar sıralayalım.

Yatarak Tedavi Teminatı Kapsamı

Yatarak Tedavi Teminat Grubu sigorta poliçenizin limitleri kapsamında genel olarak aşağıdaki teminatları kapsar.

  • Ameliyat
  • Hastane Tedavisi
  • Günübirlik Tedavi
  • Evde Bakım
  • Suni Uzuv
  • Acil Ulaşım
  • Tıbbi Malzeme

Ayakta Tedavi Teminatı Kapsamı

Bu teminat grubu ile, tanı işlemleri, teşhis ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde, sağlık kurumlarında yapılan işlemleri kapsar. Ayakta Tedavi Teminat Grubu aşağıdaki teminatları içermektedir.

  • Doktor Muayene
  • Laboratuvar
  • Görüntüleme
  • Modern Teşhis
  • Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında yararlanabileceğiniz imkanlara daha detaylı bakmak için https://farkibizden.com/tamamlayici-saglik-sigortasi-tss-nedir/ yazımıza göz atabilirsiniz.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında bazı durumlar teminat kapsamına dahil edilmez. Bazı kapsam dışı haller sigorta şirketlerine göre farklılık gösterebilmektedir. Ancak bazı kapsam dışı haller tüm sigorta şirketleri için ortaktır. İlk olarak birçok sigorta şirketi için ortak olan kapsam dışı hallere bakalım;

  • Sigortalı olunmadan önce var olan mevcut rahatsızlık ve hastalıklar ile bunların periyodik devamlılık ve nüksleri ile bunlara bağlı olarak gelişen komplikasyonlara ilişkin tüm giderler,
  • Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğuştan gelen hastalık ve sakatlıklar, organ eksiklikleri, deformiteler ile ilgili tetkik, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri,
  • Anlaşmalı sağlık kuruluşları dışından yapılan sağlık işlemleri
  • SGK tarafından sağlanan Genel Sağlık Sigortasının yürürlükte olmadığı (işten ayrılma, prim ödenmemesi vb.) durumlarda gerçekleştirilen sağlık giderleri,
  • Teminat kapsamındaki muayene hakkı ya da limitlerin üzerindeki tüm masraflar
  • Her tür nedenle sünnet,
  • Her türlü kozmetik ve estetik amaçlı ameliyatlar
  • Alkol ve uyuşturucu bağımlılığına ilişkin tedaviler
  • Diş tedavisi
  • Kök hücre tedavisi
  • Ehliyet olmadan ya da alkollü yapılan trafik kazaları için gereken tedaviler
  • HIV pozitifliği ve HIV’in sebep olacağı AIDS ve benzeri hastalıklar ile zührevi hastalıkların tanı ve tedavileri,
  • Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer almayan işlemler
  • Bekleme Süresi tanımlanan rahatsızlık/hastalıkların, acil tıbbi durumlar dâhil, bekleme süresi içinde gerçekleşmeleri halinde bunlara dair sağlık harcamaları,
  • Dünya Sağlık Örgütü ve Sağlık Bakanlığı tarafından ilan edilmiş bulunan salgın hastalıklar ile ilgili sağlık giderleri (kolera, sıtma, kuş gribi, domuz gribi vs) (Covid-19 bu kapsamın dışında tutularak Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamına dahil edilmiştir. Bu konunun detayına bakmak için https://farkibizden.com/covid-19-ve-benzeri-salgin-hastaliklarda-tamamlayici-saglik-sigortasi/ yazımıza bakabilirsiniz.)

Burada sıralanan haller birçok sigorta şirketi için sigorta poliçesinin kapsamı dışında bırakılan hallerdir. Ancak bunların dışında sigorta şirketlerine göre farklılık gösteren bazı kapsam dışı haller de bulunmaktadır.

Sigorta Şirketlerine Göre Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Bazı Özel Durumlar

Aşağıdaki listede sigorta şirketlerinin sigorta poliçelerinde veya resmi internet sitelerinde ifade edilen ve yukarıda sayılan haller dışında kalan bazı kapsam dışı uygulamaları, size fikir vermesi açısından paylaşılmıştır. Sigorta şirketinize karar verirken acentenizden detaylı bilgi alarak, kapsam dışı kalan özel koşulları detaylı olarak öğrenmeniz faydalı olacaktır. Şimdi de kapsam dışı kalan konularla ilgili size fikir vermesi için seçilen sigorta şirketleri bazında bazı özel durumlara bakalım.

Acıbadem Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra; Acıbadem Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir:

  • Lisanslı ve profesyonel yapılan her türlü spor sonucu meydana gelecek sakatlanma ve yaralanmalar,
  • Tehlikeli spor faaliyetlerinde meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklar (dağcılık, paraşütle atlama, rodeo, yamaç paraşütü, planör, rafting, sokak kızağı, yüksekten atlama sporları (base jumping gibi), uçurtma ile yapılan sporlar (kiteboarding, kitesurfing gibi), su altı sporları, mağara dalgıçlığı, dağ bisikleti, motorsiklet ve otomobil sporları gibi) ile ilgili her türlü giderler.
  • Telefon, hasta ve refakatçi yemekleri haricindeki yiyecekler ve benzeri tüm ekstra harcamalar, suit oda farkı, Sigortacı tarafından onaylanmış Evde Bakım Teminatı dışındaki özel hemşire masrafları
  • Horlama ve uyku apne sendromu, septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazal valv hastalıklarına ait tüm giderler

Allianz Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra; Allianz Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Her türlü omurga eğrilikleri (kifoz, skolyoz gibi),
  • Nazal Septum Deviasyonu, Konka Hastalıkları,Nazal Valv Yetmezliği,
  • Obezite ve metabolik sendrom ile ilgili giderler.
  • Psikiyatrik ve psikolojik bozuklukların muayene,nöropsikiyatrik testler, tetkik, tedavi (psikoterapi dahil) ve komplikasyonlarına ait her türlü gider
  • Göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği ile ilgili tetkik ve tedavi giderleri
  • Cinsiyet değiştirme ameliyat ve tedavileri, cinsel işlev bozuklukları, peyroni hastalığı ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez uygulaması, cinsel fonksiyonları destekleyen hormon ve ilaçlar gibi),

Anadolu Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra;  Anadolu Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Poliçede belirtilen “Doktor” tanımına uymayan kişiler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel hemşire vb.) tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,
  • Kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler,
  • Her türlü alerji testi ve alerji aşılarına ilişkin giderler,
  • Akne (Sivilce), folikülit, komedon, genital siğil ve kondilom, nevüs (Ben), horlama ve uyku apne sendromuna ait tüm giderler,

Axa Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra;  Axa Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Diş, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik her branşta muayene, tetkik, tedavi ve bunların komplikasyonlarına ait her türlü giderler,
  • Yurtdışında gerçekleşen ilaç masrafları ve her türlü sağlık gideri, yurtdışından getirilecek olan her türlü ilaç,
  • Yol, gündelik iş görememe, gündelik bakım, rehabilitasyon, check up, ikinci refakatçi ücretleri, lüks ve suit oda farkları ve özel harcamalar,

Demir Hayat Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra;  Demir Hayat Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Sebep ne olursa olsun her türlü Bariatrik Cerrahi yöntemleri (Gastrik bypass, mide balonu, mide tüpü, mide kelepçesi mide küçültme ameliyatları, biliopankreatik diversiyon, Jejuno-ileostomi, barsak kısaltılması vb.) , obesite.
  • Organ naklinde ve kan transfüzyonunda; organın, kan ürünlerinin ve vericinin masrafları ile organ ve/veya dokuya ait tüm giderler, kemik iliği nakillerinde donöre ve alıcıya ait materyalin saklanmasına ilişkin giderler,
  • Tıbbi cihazlar, tıbbi cihazların kiraları ve kalibrasyonları (robotik cerrahi kira bedeli, uyku apnesi cihazı ve kalibrasyonu, holter cihazı, nebülizatör vb.), robotik cerrahi ve robotik uzuvlar ile ilgili tüm harcamalar.

Ethica Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra;  Ethica Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Ayakta Tedavi İlaçları, Aşılar
  • Gebelik, Doğum ve Bebeğe Ait Giderler
  • Gözlük, Cam, Çerçeve, Kontakt Lens ve Lens Solüsyonları
  • Diş Tedavisi
  • Hastalık Sonucu İş Görememe

Groupama Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra; Groupama Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Hekim tarafından öngörülen bir teşhis / tedavi programı olmadan yapılan uygulamalar ile bunların neticesinde oluşan her türlü masraf
  • Amerikan FDA (Food and Drug Administration ) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler ve deneysel tedaviler, kayroprakter uygulamaları, , PRP , kanser tedavileri haricindeki tedavilerde kök hücre nakli ve kök hücre kullanımı
  • Motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler

HDI Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra;  HDI Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Ortopedik ayakkabı, ayakkabı tabanlığı, koltuk değneği, boyunluk, tekerlekli sandalye, destekleyici korse, buz torbası vs ile ilgili giderler ve her türlü ortopedik destekleyici ile ilgili giderler ve işitme cihazı, şeker stripleri ve şeker ölçüm cihazı, tatlandırıcılar, diyet amaçlı ürün ve ilaçlar, meme ve penil protezleri
  • Organ naklinde ve kan transfüzyonunda; organın, kan ürünlerinin ve vericinin masrafları ile organ ve/veya dokuya ait tüm giderler, kemik iliği nakillerinde donöre ve alıcıya ait materyalin saklanmasına ilişkin giderler,
  • Her türlü adli olayda (trafik kazaları dâhil) adli merciler tarafından oluşturulan belgeleri (olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli tıp raporu, savcılık takipsizlik kararı, trafik kazası tespit tutanağı, kullandığı araç sınıfına uygun ehliyet örneği) olmaksızın talep edilen sağlık harcamaları,
  •  

Magdeburger Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra; Magdeburger Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parası,
  • Doktor nezaretinde olsa dahi kaplıca, termal, otel ve sağlık kurumu tanımına uymayan tesislerde yapılan her türlü kür, balneoterapi, rehabilitasyon ve fizik tedavi harcaması,

Türk Nippon Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra; Türk Nippon Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Yüzeysel varislere yönelik her tür girişim ve tedavi (skleroterapi, lazer, radyo frekans vb.),
  • Evde bakım teminatı kapsamı dışındaki özel hemşirelik hizmetlerine ait giderler,
  • Belirli bir rahatsızlık veya hastalık şüphesi olmaksızın yapılan kontrol amaçlı inceleme ve tedaviler (tarama testleri, aşılama kontrol testleri, viral markerlar, Ca markerları vb), diyetisyen ücretleri, diyetisyen talepli tetkikler ve koruyucu tıbbi hizmetler

Türkiye Sigorta’da Kapsam Dışı Kalan Bazı Durumlar

Tüm sigorta şirketleri için ortak olarak yukarıda “Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?” başlığı altında sıraladığımız genel koşulların yanı sıra; Türkiye Sigorta’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsamı dışında bırakılan bazı özel koşulları aşağıda olduğu gibidir;

  • Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
  • Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri
  • 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar

Sigorta Şirketi

Kapsam Dışı Kalan Özel Durumlar Bulunuyor mu?

Allianz Sigorta

Evet

Acıbadem Sigorta

Evet

Demir Hayat Sigorta

Evet

Türk Nippon Sigorta

Evet

Axa Sigorta

Evet

Ethica Sigorta

Evet

Groupama Sigorta

Evet

Anadolu Sigorta

Evet

HDI Sigorta

Evet

Türkiye Sigorta

Evet

Magdeburger Sigorta

Evet

 

Sonuç ve Değerlendirme

Görüldüğü gibi sigorta şirketlerine göre değişmekle birlikte özel şartlarla belirlenen bazı durumlar Tamamlayıcı Sağlık Sigorta Poliçesinin kapsamın dışında bırakılabilmektedir. Her ne kadar hayatın olağan akışı içerisinde sıklıkla karşılaşılmayan bazı özel durumlar kapsam dışı kalsa da tamamlayıcı sağlık sigortası günlük yaşantımızda sıkılıkla karşılaşabileceğimiz ve ayakta ya da yatarak tedavi / muayene gerektiren birçok rahatsızlık için yüksek kalitedeki özel sağlık kuruluşlarından sağlık hizmeti almamıza imkân tanır. Diğer taraftan satın alınan sigorta poliçesinden en yüksek verimi alabilmek için ihtiyaçların ve sigorta poliçesinin özel koşullarının bilinmesi çok önemlidir. Bu noktada sizi yeteri kadar bilgilendirecek, ihtiyaçlarınızı doğru tespit ederek özel koşullar ve sigorta şirketlerinin sağlayacağı avantajlar konusunda sizi doğru yönlendirebilecek bir sigorta acentesi ile çalışmanız son derece önemlidir.

Bu kapsamda farkibizden.com web sitemizden;

  • Konusunda uzman sigortacılık uzmanlarımızdan tüm sağlık sigortaları hakkında ücretsiz detaylı bilgi alabilir,
  • Sağlık sigortası yaptırmak istediğiniz sigorta şirketlerinin Anlaşmalı Olduğu Sağlık Kurumlarını tek tıkla web sitemiz üzerinden görebilir,
  • 10 un üzerinde firmaya ait tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatlarına anında ulaşabilir,
  • Özel Sağlık Sigortaları, Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları, Yabancı Sağlık Sigortası ve Seyahat Sağlık Sigortaları hakkında detaylı bilgi ve fiyat teklifi alabilir,
  • Sadece, yaş, cinsiyet ve yaşadığınız il seçeneklerini girerek, 10 üzerindeki seçkin firmadan yaptırmak istediğiniz tamamlayıcı sağlık sigortasına ait yaklaşık fiyatları görebilir,
  • Yaptırmak istediğiniz sağlık sigortasına ait karşılaştırmalı gerçek fiyatları görmek için ise web sitemizdeki “Fiyat Teklifi Al” formlarını doldurup bize gönderebilirsiniz. Formlarınız bize ulaştıktan sonra en kısa süre için de size birlikte çalıştığımız 10’un üzerinde seçkin firmanın size özel olarak hazırladığı karşılaştırmalı fiyat tekliflerini görebileceksiniz.
  • Tüm bunların ötesinde sağlık sigortaları ile ilgili her konuda bizden web sitemizde bulunan Whatsapp, Telefon ve Görüntülü Görüşme kanalları ile çekinmeden ücretsiz canlı danışmanlık hizmeti alabilirsiniz.

Unutmayın! Sağlık Sigortası teknik bir konudur ve hangi sağlık sigortası ürününü alacak olursanız olun öncelikle web sitemizde bulunan görüntülü, sesli ve yazılı interaktif iletişim kanallarını kullanarak konusunda uzman Tamamlayıcı Sağlık Sigortası temsilcilerimizden çekinmeden "canlı danışmanlık" almanızı tavsiye ederiz.

Karşılaşabileceğiniz tüm sağlık harcamalarının Özel Hastane farkı bizden, sağlıklı ve mutlu bir hayatın keyfini sürmek de sizden olsun…